Calculs biliaires (lithiase)

La lithiase biliaire, ou cholélithiase, est une maladie caractérisée par la présence de calcul biliaire, dans la vésicule ou les voies biliaires.

Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires, parfois plus de 100, mesurant de moins d'1 mm jusqu'à plus de 4 cm (la taille d'une balle de golf).

On peut diviser les calculs biliaires d'après leur composition, ce qui donne les types suivants :

- calculs composés de cholestérol

- calculs composés de bilirubine

- calculs mixtes

Quels sont les facteurs de risque de lithiase ?

- le sexe : la femme est plus souvent touchée que l'homme

- la grossesse

- l'âge : la fréquence des calculs biliaires augmente avec l'âge

- la génétique 

- le surpoids

- une importante variation pondérale 

Quels sont les symptômes liés aux calculs biliaires ? 

De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple une échographie pendant la grossesse). Ces calculs asymptomatiques ne nécessitent ni traitement, ni surveillance particulière.

 

Le patient doit simplement en être averti. En effet, aucun critère n'existe pour prévoir les complications de ces calculs biliaires.

La colique hépatique

La lithiase peut se manifester par une colique hépatique. Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 minutes à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand ce dernier est évacué, la douleur disparaît rapidement. 

La survenue d'une douleur de ce type doit vous faire consulter en urgence votre médecin, qui vous orientera vers un avis spécialisé. 

La cholecystite aigue

Elle se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5 °C, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal cystique ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers la gangrène vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre (biliopéritoine).

Le traitement repose sur la prise d'antibiotiques associée à l'ablation de la vésicule biliaire.

La lithiase de la voie biliaire principale

Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque : c'est la lithiase de la voie biliaire principale. Elle peut être asymptomatique (le calcul « nage » dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante.

 

L'angiocholite aigue

 

Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite : la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40 °C, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé : le patient peut développer un choc septique, une insuffisance rénale aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale. 

La pancréatite aigue d'origine biliaire

Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le canal de Wirsung et provoquer une pancréatite aiguë biliaire : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital. 

Comment fait-on le diagnostic des calculs biliaires ? 

L'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre les calculs vésiculaires et ses complications : épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. En règle générale, sa spécificité et sa sensibilité sont très bonnes.

La cholangiographie par résonance magnétique ou bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen : bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. Les seules contre-indications de l'examen sont une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs plus gros que 3 mm.

L'échoendoscopie utilise une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope : en la plaçant dans le duodénum, cet examen permet de voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une partie du foie. C'est un examen nécessitant une anesthésie générale. 

Quels sont les traitements des calculs biliaires ? 

Les calculs asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement ni aucun régime.

 

La cholécystectomie consiste en l'ablation chirurgicale de la vésicule (pas seulement du calcul), dès l'apparition des premiers symptômes. Cette intervention faite fréquemment par cœlioscopie, est le plus souvent anodine. Dans les cas non compliqués chez la personne âgée, un traitement des symptômes (douleurs) peut se discuter.

Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale : antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë.

En cas d'obstruction de la voie biliaire principale par un calcul, une extraction par voie endoscopique peut être requise : on réalise alors une CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique). Un geste de section du sphincter d'Oddi (sphinctérotomie) permet d'ouvrir le canal biliaire et de permettre l'extraction du ou des calculs enclavés.